il libro sulle intolleranze alimentari

Prefazione.

Quando mi sono laureato, sono ormai passati 40 anni, ricordo che molti pazienti entravano in studio lamentando i disturbi più disparati e regolarmente attribuivano  la colpa di tutti i loro malanni al povero fegato, tanto che nelle farmacie c’era un fiorire di “epatoprotettori” con grande gioia delle case farmaceutiche. Oggi, invece, molti pazienti entrano in studio accusando disturbi vari, dal mal di testa alle coliche intestinali, dalla magrezza all’astenia per finire all’obesità dando colpa a presunte intolleranze alimentari.

In realtà alcuni studi scientifici hanno evidenziato che i soggetti che lamentano intolleranze alimentari sono circa il 20% della popolazione generale, mentre l’incidenza vera sarebbe di circa il 4% della popolazione adulta e il 10% di quella pediatrica.

È ovvio che dalle cifre sopra riportate consegue una forte speculazione da parte di gente senza scrupoli che cerca di abbindolare i poveri pazienti con test che nulla hanno di scientifico e che per di più sono anche carissimi; spesso questi test vengono eseguiti da personale non sanitario presso centri estetici e perfino in negozi di acconciature, ma forse è ancor più grave vedere l’uso di questi fantomatici test in centri di analisi cliniche o presso studi medici. Questo testo, rivolto essenzialmente al paziente, descrive con parole semplici quali sono tutte le intolleranze alimentari, indica qual è la loro causa e cerca di far capire al paziente la differenza tra un’intolleranza alimentare ed un disturbo, sia esso funzionale od organico, proprio dell’organismo, cioè una malattia del tratto gastroenterico.

Guida alla lettura

Prefazione

La classificazione delle intolleranze alimentari

Le intolleranze alimentari

Cenni di immunologia

L’allergia

° l’anafilassi

° l’allergia ritardata

Le reazioni anafilattiche

° l’orticaria alimentare

°la sindrome orticaria angioedema

° l’edema della glottide

°l’asma

Gli allergeni alimentari                                                            

Le reazioni da contatto agli alimenti                                   

° la dermatite da contatto

° la dermatite irritativa da contatto

°l’orticaria da contatto allergica

° la dermatite da contatto sistemica

°l’orticaria da contatto non allergica

°protein contact dermatitis

Le reazioni miste                                                                    

° le gastroenteropatie eosinofile

°food protein enterocolitis syndrom

Le reazioni immunologiche non IgE mediate                   

°la celiachia

°L’allergia al nichel

° la sindrome allergica sistemica da nichel

Le reazioni non reazioni non immunomediate                

° le intolleranze da adiuvanti alimentari

Farmacologiche

Da solfiti

Da coloranti

Da conservanti

L’intolleranza al lattosio

Il favismo

°la sensibilità al glutine non allergica non celiaca

Le intolleranze tossiche                                                       

 ° la sindrome sgombroide

°La sindrome da sovraccrescita batterica intestinale

° I disordini funzionali dietetici

° La diagnosi nelle intolleranze alimentari

I test

 ° il prick test

° il prick by prick

°Il patch test

° il PRIST

° il RAST

° il test di provocazione orale

° i test “privi di validità”

La terapia 

               Il sodio cromoglicato

Gli antistaminici

I cortisonici

L’adrenalina

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°i danni della dieta nichel free

°correlazione tra celiachia ed allergia al nichel

° il vaccino per il nichel

La prevenzione delle intolleranze alimentari

Conclusioni

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La classificazione della intolleranze alimentari

immunologiche IgE mediate orticaria alimentare
sindrome orticaria angioedema
non IgE mediate celiachia
sindrome sistemica da nichel
favismo
Non mmunologiche intolleranza al lattosio
da adiuvanti alimentari
sensibilità al glutine non celiaca
miste gastroenteropatie eosinofile
food protein enterocolitis
reazioni da contatto allergiche dermatite da contatto allergica
orticaria da contatto
dermatite da contatto sistemica
non allergiche orticaria da contatto non allergica
dermatite irritativa da contatto
miste protein contact dermatitis

Le intolleranze alimentari

Si intende per intolleranza alimentare la reazione patologica che presenta  un paziente nei confronti di un alimento, che di norma non causa danno alcuno al resto della popolazione. Cercherò di essere più chiaro con un esempio: non si può parlare di intolleranza alimentare nei confronti di funghi velenosi e/o cibi avariati, queste sostanze danno a chiunque le assuma una reazione patologica; ma se prendiamo le fragole, la gran parte della popolazione le mangia senza problema alcuno, ma c’è chi non le tollera e si riempie di orticaria dopo l’assunzione.

Nel corso degli anni le reazioni avverse, generalmente indicate con il termine PAR, sono notevolmente aumentate; agli inizi del novecento il calo dell’allattamento materno ed il conseguente uso di latti di specie diverse da quella umana hanno favorito l’aumento delle allergie; l’uso di alimenti preconfezionati tipico degli ultimi anni ha contribuito anch’esso, per la presenza di conservanti, ad aumentare le reazioni avverse.

Vediamo ora di fare un pochino di chiarezza su quali sono le intolleranze alimentari. Per prima cosa dobbiamo vedere la differenza tra le reazioni immunologiche e quelle extra immunologiche, le prime a loro volta possono essere allergiche o extra allergiche; le seconde invece, quelle extra immunologiche, possono essere enzimatiche e/ genetiche (vedi tabella pag.4). Prima di procedere ad esaminare i vari tipi di intolleranze alimentari e per comprenderle meglio sarà utile vedere in breve sintesi cosa è l’immunologia.

Cenni di immunologia

Il nostro sistema immunitario è l’apparato che ci difende dall’attacco di virus batteri e/o sostanze estranee al nostro organismo. Le nostre cellule hanno sulla parete cellulare delle cosiddette “proteine di superficie” che compongono il sistema HLA per il riconoscimento di ciò che è self e ciò che non è self (cioè ciò che è proprio dell’organismo e ciò che non lo è).

Se dovesse entrare nel nostro organismo una sostanza riconosciuta come non self, il sistema immunitario la aggredirà tramite la produzione di anticorpi (immunoglobuline IgA, IgM, IgG, IgE) e cellule specifiche (linfociti killer) e cercherà di eliminare il pericolo.

Perché una sostanza venga riconosciuta come estranea deve avere due caratteristiche; grandezza e complessità di forma.  Gli aminoacidi, cioè le sostanze che compongono le proteine, sono molto complessi per forma, ma sono molto piccoli e pertanto non   vengono riconosciuti come estranei; ecco perché le proteine vengono scisse in amminoacidi prima di essere assorbite dal nostro organismo. Viceversa uno zucchero, che è una molecola molto grande, non viene riconosciuto come estraneo poiché la forma è molto lunga e lineare. Il nostro intestino è dotato di una barriera che impedisce l’ingresso di proteine ad alto peso molecolare nel nostro organismo, questo ovviamente per evitare continue reazioni di difesa da parte del nostro sistema immunologico. Questo meccanismo di difesa viene talvolta a mancare e quindi alcune proteine riescono a penetrare nel nostro organismo e scatenano una reazione immunologica. Vediamo ora quali sono queste condizioni favorenti l’ingresso di antigeni nel nostro organismo:

  • L’età pediatrica. Nei primi mesi di vita la barriera intestinale non ha ancora una maturità tale da impedire l’ingresso di proteine estranee nel nostro organismo; è per questo che il bambino viene svezzato verso il sesto mese di vita, cioè quando la barriera intestinale ha assunto  appieno le sue funzioni.
  • Fenomeni infiammatori. Le patologie che interessano l’intestino possono creare dei danni alla mucosa intestinale con grave diarrea e con creazione di lesioni di continuo sulla mucosa intestinale atte a favorire l’ingresso di macromolecole nel nostro organismo; la logica conseguenza è la risposta immunologica da parte del nostro sistema immunitario.

Vediamo ora con più attenzione cosa succede quando una sostanza estranea entra nel nostro organismo; mentre il maggior numero dei linfociti è concentrato nei linfonodi e nella milza, ci sono dei linfociti che, come sentinelle, girano continuamente; se una di queste cellule trova una sostanza estranea, la cattura e la porta all’interno dei linfociti, dove viene analizzata, processata e distrutta ad opera di linfociti specializzati ed anticorpi specifici; ora che il sistema immunitario ha riconosciuto questa sostanza come estranea , se essa dovesse  ripresentarsi il nostro sistema immunitario ha già gli anticorpi specifici e pertanto sarà sarà distrutta in tempi brevissimi. Pensiamo a malattie come il morbillo o la varicella; la prima infezione porta alla malattia, ma un successivo incontro con il virus non porta a malattia poiché gli anticorpi specifici che si sono formati aggrediscono il virus e lo distruggono prima ancora che questo possa provocare  danni.

Abbiamo parlato di anticorpi specifici; ma dobbiamo fare una distinzione tra quello che è l’immunità specifica e quella aspecifica.

L’immunità non specifica o innata è basata sulla risposta infiammatoria del nostro organismo, verso tutto ciò che è non self, tramite sostanze quali citochine, interleuchine, interferoni, sistema del complemento, fagociti, linfociti killer; tali sostanze aggrediscono e distruggono ciò che è estraneo al nostro patrimonio genetico.

L’immunità specifica è invece, come abbiamo prima visto, specifica per un determinato antigene; la risposta immunitaria può essere sia di tipo cellulare che anticorpale.

Si parla di risposta cellulare quando le sostanze estranee vengono aggredite, processate e distrutte dalle cellule (linfociti killer).

Si parla di risposta umorale o anticorpale quando le sostanze estranee vengono aggredite da anticorpi specifici prodotti dalle plasmacellule: si tratta di anticorpi chiamati IgM ed IgG; le IgM sono le prime ad essere prodotte e durano qualche settimana, le IgG invece vengono prodotte dopo 2 o 3 settimane e durano per tutta la vita evitando quindi le reinfezioni.

macrofago

Possiamo paragonare il nostro sistema immunitario ad un esercito a difesa di una città (il nostro corpo ). Gli abitanti di questa città per farsi riconoscere hanno tutti una divisa gialla (il sistema HLA); la maggior parte dei soldati (i linfociti) si trovano nelle caserme (i linfonodi) altri si trovano in un fortino (la milza), altri ancora girano ai margini della città come sentinelle (i neutrofili) per controllare che non ci siano intrusi (non self) ; se individuano un soggetto con la divisa di un altro colore (diverso sistema HLA) lo aggrediscono con armi specifiche(anticorpi di tipo IgM), lo aggrediscono fisicamente (macrofagi), lo arrestano e lo portano in caserma (linfonodo) dove viene processato ed ucciso. Prima di uccidere l’intruso i militari ne fanno un preciso identikit, in modo tale che se in futuro simili estranei dovessero ripresentarsi i soldati hanno armi specifiche (anticorpi di tipo IgG), per aggredirli immediatamente prima ancora che essi provochino danni.

L’allergia

Sin dall’antichità si parlava di reazioni allergiche infatti le prime segnalazioni risalgono a Galeno ed Ippocrate. Si parla di allergia quando la risposta immunitaria del nostro organismo ad agenti estranei è abnorme ed esagerata e pertanto crea più danni che benefici. Nel secolo scorso è stata adottata in tutto il mondo la classificazione di due scienziati, Gells e Coombs, che hanno diviso le reazioni abnormi in quattro tipi:

  • Anafilassi o allergia immediata
  • Citotossica
  • Da immunocomplessi
  • Cellulare o allergia ritardata

Per quanto ci concerne prenderemo in esame la prima e la quarta reazione, cioè quelle che sono interessate nelle reazioni allergiche agli alimenti, sia per ingestione, che per contatto. Dobbiamo considerare che anche gli additivi alimentari ed i conservanti possono dare reazioni con i medesimi meccanismi patogenetici.

L’anafilassi

Nel capitolo precedente abbiamo visto in grandi linee cosa è e come funziona il sistema immunitario, cercherò ora di spiegare cosa è una risposta allergica.

Alcuni soggetti, geneticamente predisposti, hanno nel loro organismo degli anticorpi particolari chiamati IgE. Dal punto di vista morfologico questi anticorpi hanno grosso modo la la forma di una Y, con un braccio unico più lungo e due braccia più corte. Le braccia corte hanno dei recettori di membrana atti ad aggredire le sostanze estranee, mentre il braccio lungo ha una particolare affinità per la parete cellulare di alcune cellule chiamate mastociti. I mastociti sono delle cellule ricche di istamina, una sostanza che, una volta fuoriuscita dalla cellula, crea una forte infiammazione caratterizzata da rossore, gonfiore e prurito (immaginate una puntura di zanzara).

Vediamo ora in particolare cosa succede quando un paziente allergico incontra una sostanza non self chiamata allergene; la sostanza viene bloccata dalle molecole poste all’apice dei due bracci corti, fin qui tutto bene, ma se due molecole di IgE, che hanno catturato l’allergene si trovano in posizione contigua sulla parete del mastocita avviene una modificazione del braccio lungo che crea una perforazione della parete cellulare portando alla fuoriuscita di istamina con conseguente reazione allergica.

La reazione anafilattica si può manifestare con diversi tipi di sintomatologia diversi tra loro per localizzazione per gravità; orticaria, orticaria generalizzata, edemi, edema della glottide, shock anafilattico. Si intende per orticaria una reazione della cute caratterizzata da spiccato rossore, comparsa di pomfi irregolari (il pomfo è intenderci quello che si manifesta dopo la puntura di una zanzara), intenso prurito; le manifestazioni possono essere limitate ad alcune zone o interessare tutto il corpo (orticaria generalizzata).

L’edema è come un pomfo molto grande che assume particolare gravità quando interessa la glottide causando gravi difficoltà respiratorie. Si parla di shock anafilattico quando il paziente manifesta grave ipotensione arteriosa, spesso con rovinose cadute a terra e perdita di coscienza; è un quadro di estrema gravità che richiede l’immediato intervento del personale sanitario per evitare il decesso o comunque l’instaurarsi di una ipossia cerebrale con gravissimi reliquati. La prognosi è legata essenzialmente alla rapidità con cui si interviene, perché l’ipotensione grave, se dura a lungo, porta ad una mancanza di ossigenazione del cervello che può causare il decesso del paziente e l’intervento intempestivo può causare danni permanenti all’encefalo. Generalmente il tempo di latenza tra l’ingestione dell’alimento e la comparsa dello shock anafilattico è determinante per le decisioni da prendere, più questo è ravvicinato più la situazione è grave.

L’allergia ritardata

Alcuni antigeni evocano una risposta immunitaria non anticorpale, bensì cellulare, cioè da parte dei linfociti; l’esempio più tipico è il bacillo della tubercolosi, ma anche antigeni come il solfato di nichel creano una risposta cellulare.

Il mediatore della risposta immunologica cellulare è il linfocita; al primo contatto con l’agente estraneo una proteina “carrier” trasporta gli antigeni verso i linfociti (CD4+) che si legano nostro organismo con l’antigene provocherà l’attivazione del linfocita comportando la fuoriuscita delle sostanze tossiche (citochine, interleuchine, interferone) atte a distruggere il mal gradito ospite, e provocando un danno locale (eczema) caratterizzato da intenso prurito associato a rossore e gonfiore tanto da arrivare spesso a lacerazioni della cute dovute sia all’azione delle sostanze suddette sia alle lesioni da grattamento che il paziente inavvertitamente si produce.

L’orticaria alimentare

Sarebbe più giusto intitolare questo capitolo come anafilassi alimentare, poiché oltre che la classica orticaria gli alimenti possono dare quadri ben più importanti quali gli edemi generalizzati e/o locali, fino ad arrivare a reazioni sistemiche quali edema della glottide e shock anafilattico. La reazione si manifesta per lo più dopo 20’ fino a 2 ore dopo l’assunzione del cibo, interessa principalmente il campo pediatrico (10% dei bambini), dove fortunatamente tende a regredire al terzo anno di età. Nell’adulto l’incidenza è del 4% sulla popolazione generale. E’ di fondamentale, anzi direi di vitale, importanza considerare la possibilità di una reazione bifasica nel corso dell’allergia; vediamo di cosa si tratta. Dopo l’ingestione di un alimento il paziente allergico va incontro ad una crisi di orticaria, ovviamente viene curato  con antistaminici e tutto sembra passare, ma dopo 2 o 3 ore il paziente può andare incontro ad una recidiva della sintomatologia spesso più grave della precedente, pertanto il paziente che ha una crisi di orticaria va monitorato perlomeno per 3 ore.

Gli alimenti interessati (che più avanti saranno trattati singolarmente) sono diversi a seconda dell’età del paziente; nel campo pediatrico gli alimenti più frequentemente coinvolti sono il latte e l’uovo, negli adulti sono per lo più crostacei, arachidi, frutti a guscio, pesche. Oltre al tipo di allergene ci sono altri fattori che contribuiscono a favorire l’insorgenza dell’orticaria, principalmente l’esercizio fisico, l’uso di Fans e le infezioni specie quelle virali.

La diagnosi si basa essenzialmente sull’anamnesi, quando questa è fortemente probativa per una genesi allergica bisognerà iniziare un percorso diagnostico che in prima battuta è costituito dal “prick test” e dal “prick by prick test”, che più avanti saranno  ampiamente descritti.

Se i test sono positivi e l’anamnesi coincide con questi risultati la diagnosi è praticamente fatta, con somma gioia del paziente e dell’allergologo; se  invece i test sono negativi si procede al dosaggio delle IgE relative agli alimenti sospettati. Nel caso in cui questi venissero positivi si procede al test di scatenamento in vivo, cioè per due settimane si sottopone il paziente ad una dieta molto rigorosa che comprende cibi a bassissimo potere allergenico (vedi tabella); ottenuta la remissione della sintomatologia ed in assenza di antistaminici e/o cortisonici da una settimana, vengono somministrati gli alimenti sospetti uno per volta settimana dopo settimana; all’insorgere dei sintomi possiamo con certezza fare diagnosi di allergia alimentare a quel dato alimento.

La terapia dell’orticaria allergica si basa essenzialmente nell’uso di antistaminici, cortisonici ed adrenalina; a seconda della gravità della sintomatologia. Gli antistaminici sono quelli più usati e vanno comunque dati anche in associazione a farmaci più potenti proprio per un sinergismo d’azione, l’effetto terapeutico non è immediato, per avere beneficio è necessario attendere perlomeno mezz’ora. Quando oltre l’orticaria compaiono edemi sul corpo o quando nella storia del paziente ci sono stati episodi importati di reazioni allergiche è necessario associare il cortisone a dosaggio generoso, per un adulto il minimo indispensabile è di 2 milligrammi di betametasone, (anche questo ha un tempo di latenza di circa mezz’ora, pertanto se ci sono condizioni gravi sarebbe più opportuno l’uso della terapia iniettiva).

Caso clinico

Una paziente allergica alle nocciole va al un ristorante ed ordina un orata al forno ed un dolce (facendo bene attenzione ad evitai dolci con le nocciole). Appena finito il dolce la paziente comincia ad avvertire prurito su tutto il corpo, le labbra si gonfiano. Un medico presente nel ristorante si accorge di quanto succede e pratica una fiala di cortisone; dopo poche decine di minuti la sintomatologia sembra regredire completamente. Si cerca la causa e si scopre che non sono i dolci come tutti sospettavano ma bensì il pesce che è stato cotto in crosta con pistacchi ed arachidi pestati. La paziente torna a casa senza apparenti problemi, ma dopo circa due ore la sintomatologia si ripresenta e con un’intensità maggiore della precedente tanto da doversi recare in tutta fretta al pronto soccorso dove viene messa per sicurezza una cannula in vena e si somministra cortisone. La paziente viene trattenuta tutta la notte e viene dimessa in condizioni di pieno benessere al mattino.  Questo  caso evidenzia il rischio della recrudescenza dell’orticaria di cui avevamo prima parlato, pertanto è sempre necessario monitorare il paziente che ha avuto una reazione allergica almeno per tre ore.

 

 

DIETA OLIGOALLERGENICA

ASSUMERE PER 15 GIORNI ESCUSIVAMENTE I CIBI SOTTOELENCATI

Budino di riso, corn flakes, thé, latte di soia.

Riso.

Agnello, manzo, maiale, tacchino.

Carote, patate, lattuga, insalata, broccoli, cavoli, cetrioli.

Frutta (sbucciata): pere, pesche, banane, albicocche, prugne.

Zucchero di canna.

Olio extravergine d’oliva. Sale

Non è necessario mangiare tutto quello elencato,

ma non assumere nulla di quanto non elencato.

 

potete trovare il testo completo su AMAZON sia cartaceo che digitale

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